| Cardiologia nucleare
Questa rubica rappresenta un’ottima occasione per creare un canale di comunicazione affinché la Cardiologia Nucleare diventi sempre più parte consapevole del patrimonio diagnostico nella clinica di tutti i giorni. La rubrica Cardiologia nucleare nasce con l'obiettivo di informare sulle linee di ricerca più moderne, incluse quelle basate sul cosiddetto imaging molecolare, che daranno soluzioni concrete a ipotesi che al momento appaiono ancora avveniristiche,come quelle relative all’uso delle cellule staminali e alla terapia genica.
La Cardiologia nucleare è applicata oggi prevalentemente nella cardiopatia ischemica. Negli Stati Uniti ogni anno vengono eseguiti 12 milioni di scintigrafie miocardiche, in tutta l’Europa se ne esegue soltanto 1 milione.
Questo avviene in primo luogo perché il ruolo clinico della Medicina Nucleare non è immediatamente percepibile. Ciò dipende dal fatto che la Medicina Nucleare è meno conosciuta rispetto ad altre metodiche essendo il corso di laurea, i testi, i congressi basati su una concezione della medicina come universo morfologico piuttosto che funzionale, un’impostazione che dà spesso meno importanza ai punti forti delle tecniche radioisotopiche, quali la capacità di analisi fisiopatologica o la valutazione quantitativa dell’esame; e questo avviene spesso privilegiando la ricerca esclusiva della diagnosi e minimizzando il ruolo dell’informazione collegata alla prognosi e al rapporto con la terapia. Nasce quindi una ridotta richiesta degli esami medico-nucleari anche perché non li si capisce sempre a pieno nelle loro potenzialità e il circolo vizioso si attiva ulteriormente perché sono pochi o più difficilmente accessibili, rispetto ad esempio a quelli ecocardiografici, i reparti ospedalieri o le altre strutture di Medicina Nucleare.
Un ulteriore ostacolo a una più ampia diffusione nasce dal fatto che la finestra della Medicina Nucleare non si apre secondo il meccanismo che abbiamo imparato da piccoli, ma attraverso una nuova modalità, quasi fosse una finestra scorrevole, diversa rispetto a quella tradizionale. Questo riduce ulteriormente il numero delle persone interessate (e/o disposte) ad aprirla perché molti hanno imparato ad affrontare il problema della diagnosi del paziente con cardiopatia ischemica secondo un approccio morfostrutturale, basato sul calibro delle coronarie e sulla coronarografia come gold standard, e non funzionale, che ha come cardini la perfusione e il metabolismo, studiabili in termini ottimali con la Medicina Nucleare.
Se vogliamo quindi individuare e definire il ruolo della Cardiologia Nucleare, occorre sicuramente conoscerne le capacità e le indicazioni, ma questo all’interno di uno scenario diagnostico dove il ruolo clinico deve essere individuato in confronto con le altre strategie diagnostiche che concorrono agli stessi obiettivi. Da qui potrebbe o meno nascere la possibilità che la scintigrafia diventi metodica di primo livello nella diagnosi. Ma un ruolo clinico può essere anche trovato come metodica diagnostica di secondo livello, da utilizzare quando un esame, che in quel contesto presenta un’indicazione prioritaria, non è disponibile o non ha risposto completamente al quesito clinico. Un ruolo estremamente importante può essere individuato anche dopo che la diagnosi è stata fatta, per meglio definire i rapporti con la prognosi e la terapia che sempre di più, nella Medicina moderna, devono essere analizzati per meglio caratterizzare gli ammalati che a voi si sono affidati e meglio definire le cosiddette strategie sartoriali, tagliate sul singolo paziente.
E questo nell’assoluta convinzione personale che un esame di Cardiologia Nucleare eseguito allo stato dell’arte, una volta entrato nella realtà clinica quotidiana, costituisca uno strumento irrinunciabile per il cardiologo, grazie a informazioni di ordine diagnostico e prognostico difficilmente mutuabili da altri test.
Tuttavia, colpa della scarsa diffusione della Cardiologia Nucleare in Italia può anche essere attribuita ai medici nucleari. Talvolta si tende, fatta salva la competenza e l’utilizzazione di metodologie adeguate che in Medicina Nucleare non sono strettamente operatore-dipendenti come per l’Ecografia, a non ragionare come i clinici vorrebbero, usando un linguaggio troppo tecnicistico e spesso incomprensibile; in altre situazioni si cerca di competere con l’imaging morfologico di tipo radiologico senza far comprendere il ruolo integrativo e originale di un’interpretazione fisiopatologica del proprio dato; spesso manca la convinzione di esprimere compiutamente una diagnosi clinica che è chiaramente presente nel dato scintigrafico, delegando il giudizio all’integrazione e/o alla verifica di altre metodiche; infine, può capitare che talvolta venga data troppa importanza alla spettacolarità dell’immagine, facendo percepire l’esame scintigrafico come esame di lusso e avveniristico, ottenendo il risultato negativo di non farlo apparire necessario nella routine quotidiana. Per non parlare della paura irrazionale dei rischi dell’esame scintigrafico, sul quale eventualmente in un prossimo numero ci soffermeremo più a fondo. Scopo di questa rubrica è quindi prioritariamente di creare una buona, onesta e chiara conoscenza della Cardiologia Nucleare, dandovi percezione razionale di quanto realmente può esservi utile, anche attraverso l’illustrazione di casi clinici che, meglio di tante parole, possono rendere chiare le potenzialità e il valore incrementale, soprattutto clinico, delle tecniche di Cardiologia Nucleare anche rispetto agli altri test impiegati nell’iter diagnostico delle malattie cardiovascolari.
Questo scopo lo si può raggiungere attraverso risposte originali e/o competitive ai vostri quesiti sulla diagnosi, sulla prognosi, sui rapporti con la terapia, auspicando che nel vostro territorio esistano strutture medico-nucleari qualificate, con specifica competenza cardiologica, in grado di rispondere al meglio e rapidamente alle vostre richieste.
Questo scopo lo si raggiunge anche migliorando la comunicazione tra clinico e medico nucleare, orientata dal problema clinico, con una piena comprensione reciproca delle problematiche e del linguaggio, standardizzando non solo le metodiche, ma anche i referti. E in questo campo molto è già stato fatto e si sta facendo da parte dell’Associazione Italiana di Medicina Nucleare e Imaging Molecolare (AIMN).
In questa direzione, per rendere sempre più interattiva questa rubrica, invito anche tutti i soci ARCA, e i cardiologi attivi nel territorio, a inviare domande e commenti al mio indirizzo luigi.mansi@unina2.it (e per conoscenza all’indirizzo dell’editore delmonte@cse.it e papa@cse.it) per rispondere al meglio, anche attraverso la collaborazione di altri colleghi, alle vostre richieste.
L’argomento principale sarà sicuramente il ruolo della Medicina Nucleare, e in particolare dei traccianti di perfusione, nella cardiopatia ischemica, anche alla luce dell’entrata nella routine clinica della gated-SPECT. Si tratta, come vi è già sicuramente noto, di una metodica che permette con lo stesso esame di valutare perfusione e cinetica ventricolari, con importanti implicazioni nel migliorare la sensibilità e la specificità diagnostica, nell’aumentare l’accuratezza dell’informazione prognostica, nell’incrementare la capacità di valutare le strategie terapeutiche. Ma spazio in questa rubrica potranno trovare anche articoli basati sul ruolo clinico attuale e sulle prospettive legate ai traccianti vascolari, come i globuli rossi radiomarcati, ai traccianti recettoriali, in grado di valutare l’innervazione adrenergica cardiaca, ai traccianti metabolici, quali il glucosio e gli acidi grassi liberi, ai traccianti della necrosi e dell’apoptosi, ai marcatori dell’attività della placca aterosclerotica.
In tutti questi esami esiste, consolidata da anni di esperienza, la capacità da parte dei medici nucleari di fornirvi un’informazione clinicamente utile, spesso precoce e/o originale rispetto a quella ottenibile con altri approcci diagnostici, un’informazione standardizzata e non operatore-dipendente, spesso esprimibile attraverso dati quantitativi rigorosi e riproducibili.
Viene messa così a vostra disposizione una serie di metodiche in grado di permettervi di rispondere al meglio a molte domande che i pazienti che si rivolgono a voi pongono quotidianamente. E questo in un rapporto costo-beneficio spesso estremamente favorevole, in assenza di significativi rischi, in una logica di gestione della spesa sanitaria che può permettere un’ottimizzazione delle risorse basata sulla vostra capacità di individuare e indirizzare al meglio i percorsi diagnostici e terapeutici.
Luigi Mansi
luigi.mansi@unina2.it
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